|
DAFTAR PERTANYAAN PENELITIAN
(KUESIONER)
![](file:///C:/Users/SETIAN%7E1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.gif)
![](file:///C:/Users/SETIAN%7E1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.gif)
Nama Responden :
Usia :
Jenis Kelamin :
Agama :
Jumlah KK/Rumah :
Jumlah anggota keluarga :
Asal suku :
I. ASPEK SOSIAL
1. Status Perkawinan :
( ) kawin ( ) Tidak Kawin ( ) Duda/Janda
2. Pendidikan Terakhir Anda:
a. Tidak sekolah/Buta Aksara
b. Tidak Tamat SD
c. Tamat SD
d. Tamat SMP
e. Tamat SMA
f. Sarjana
g. Lain-lain ....................
3. Hubungan dengan anggota keluarga serumah :
a. Keluarga Inti
b. Keluarga Terdekat
c. Keluarga Jauh
d. Sahabat
e. Lain-Lain .......................
4. Bagamana Hubungan kekerabatan dengan keluarga
a. Sekampung
b. Tidak sekampung
c. Anggota Keluarga terdekat
d. Lain-Lain ..................
II. KONDISI BUDAYA
1. Ritual apa yang saudara lakukan dengan rumah
a. Mendirikan rumah
b. Memasuki rumah baru
c. Memilih lokasi rumah
d. Lain-lain.....................
2. Ritual apa yang anda lakukan sehubungan dengan hari kebesaran keagamaan
a. Maulid Nabi SAW
b. Isra’ Miraj
c. Lain-lain .................
3. Apakah gotong royong masih sering digunakan
a. Ya
b. Tidak
III. KONDISI EKONOMI
1. Apa pekerjaan utama anda
a. Buruh
b. Wiraswasta
c. Karyawan
d. PNS
e. Lain-lain .....................
2. Apakah anda memiliki pekerjaan sampingan
a. Ya
b. Tidak
3. Jika Ya, Apa pekerjaan sampingan anda
a. Buruh
b. Wiraswasta
c. Karyawan
d. Lain-lain ......................
4. Berapa penghasilan Kepala Keluarga anda perbulan
a. Kurang dari atau sama dengan Rp. 1.100.000/bln
b. Antara Rp. 1.100.000-2.500.000
c. Antara Rp. 2.500.000-5.000.000
d. Rp. 5.000.000 ke atas
5. Penghasilan keluarga anda
a. Kurang dari atau sama dengan Rp. 1.100.000/bln
b. Antara Rp. 1.100.000-2.500.000
c. Antara Rp. 2.500.000-5.000.000
d. Rp. 5.000.000 ke atas
6. Berapa Pengeluaran anda perbulan
a. Kurang dari atau sama dengan Rp. 1.100.000/bln
b. Antara Rp. 1.100.000-2.500.000
c. Antara Rp. 2.500.000-5.000.000
d. Rp. 5.000.000 ke atas
7. Untuk apa penghasilan utama anda
a. Untu biaya hidup
b. Untuk biaya sekolah
c. Untuk menyewa rumah
d. Lain-lain. ...................
8. Apakah anda bisa menabung dalam sebulan
a. Ya
b. Tidak
9. Jika ya, tabungan itu untuk apa
a. Untuk biaya sekolah anda
b. Untuk cadangan apabila ada yang sakit
c. Untuk membeli peralatan bekerja
d. Untuk membeli rumah baru
e. Lain-lain ..........................
10. Jika tidak, kenapa
a. Tidak terbiasa
b. Tidak memiliki akses ke Bank
c. Tidak ada kelebihan penghasilan
d. Lain-lain ....................
IV. KONDISI FISIK RUMAH
1. Bagaimana Status Legalitas Tanah
a. Milik sendiri (SHM)
b. Sewa / kontrak
c. Tanah negara
d. Hak guna bangunan (HGB)
e. Akte jual beli (kuitansi)
f. Lain-lain
2. Status rumah anda
a. Milik sendiri
b. Konrak
c. Sewa
d. Kost
e. Numpang milik sahabat/teman
f. Lain-lain
3. Berapa lama anda betempat tinggal di rumah ini atau kawasan ini
a. Kurang dari 2 tahun
b. Antara 2 – 5 tahun
c. Antara 5 – 10 tahun
d. 10 tahun ke atas
4. Sejarah pembangunan rumah
a. Bangun sendri
b. Bangun dengan gotong royong
c. Dibangunkan oleh developher
d. Lain-lain ........................
5. Material lantai
a. Tanah
b. Semen
c. Keramik
d. Bambu
e. Kayu
f. Lain-lain .......................
6. Material dinding
a. Kayu
b. Batu Bata
c. Bambu
d. Kain/kertas/plastik
e. Seng
f. Lain-lain ............................
7. Material atap
a. Seng
b. Genteng keramik
c. Sirap
d. Rumbia / alang-alang
e. Lain-lain ....................
8. Struktur rangka rumah
a. Struktur beton
b. Struktur kayu
c. Struktur bambu
d. Lain-lain ....................
9. Fasilitas atau Layout ruang dalam (terbuka)
....................................................................................................................................................................................
..........................................................................................
10. Apakah terdapat KM / WC dirumah anda
a. Ya
b. Tidak
11. Jika ya, dimana letakya
................................................................................
12. Jika tidak, dimana anda buang air?
a. Di WC umum
b. Di WC tetangga
c. Di Pantai
d. Lain-Lain
13. Dimana anda melakukan kegiatan mencuci
a. Di dalam rumah
b. Di luar rumah
c. Di sungai
d. Di sumur umum
e. Di sumur tetangga
f. Lain-lain ........................
14. Berapa luas rumah anda
a. Kurang dari 21 m²
b. Antara 21-45 m²
c. Antara 45-70 m²
d. Di atas 70 m²
V. KONDISI FISIK LINGKUNGAN
1. Dimanakan anda membuang sampah
a. Di sekitar rumah
b. Di bakar
c. Di Pinggir jalan
d. Di TPS
e. Di Laut
f. Lain-lain ............................
2. Apakah di lingkungan anda disediakan TPA
a. Ya
b. Tidak
3. Jika ya, bagaimana sistem pengangkutannya
a. Bawa sendri
b. Di angkut dengan gerobak
c. Di angkut dengan mobil
d. Lain-lain ....................
4. Jika tidak, apa solusinya atau dimana tempat pembuangannya
a. Dibakar
b. Dibuag ke laut
c. Dibiarkan saja membusuk
d. Lain-lain......................
5. Akses rumah terhadap jalan utama
a. Mudah
b. Cukup
c. Sult
6. Jalan yang ada di depan rumah anda
a. Jalan primer
b. Jalan sekunder
c. Jalan lingkungan
d. Gang
e. Tidak ada jalan
7. Kondisi jalan yang ada di depan rumah anda
a. Aspal
b. Beton
c. Paving blok
d. Perkerasan biasa
e. Kerikil
f. Lain-lain ........................
8. Berapa lebar jalan di depan rumah anda
a. 0 -3 m
b. 3 -5 m
c. 5 – 7 m
d. Lebih dari 7 m
9. Apakah terdapat saluran drainse
a. Ya
b. Tidak
10. Jika ya, bagaimana kondisinya
a. Berfungsi dengan baik
b. Tersumbat
c. Tidak berfungsi
11. Jika tidak, dimana pembuangannya
a. Ke halaman
b. Langsung ke selokan
c. Ke tempat tetangga
d. Lain-lain
12. Apakah anda memiliki septick tank sendiri
a. ya
b. tidak
13. jika tidak, dimana tempat penampungannya
a. septick tank komuna
b. melalui pipa menuju sungai atau laut
c. langsung ke lubang di tanah
14. Ketersediaan FASUM dan FASOS (terbuka)
..........................................................................................
..........................................................................................
.............................................
15. Daya aksebillitas terhadap sekolah
a. Dekat dengan jalan kaki
b. Dengan sepeda atau beck
c. Dengan motor
d. Dengan kendaraan umum
16. Aksebilitas terhadap pasar
a. Dekat dengan jalan kaki
b. Dengan sepeda atau beck
c. Dengan motor
d. Dengan kendaraan umum
17. Aksebilitas terhadap toko
a. Dekat dengan jalan kaki
b. Dengan sepeda atau beck
c. Dengan motor
d. Dengan kendaraan umum
18. Aksebilitas terhadap mesjid atau gereja
a. Dekat dengan jalan kaki
b. Dengan sepeda atau beck
c. Dengan motor
d. Dengan kendaraan umum
0 komentar:
Posting Komentar